说说医保那些事

时间:2019-07-05 17:49:02 来源:研究室 浏览:122 次

尽管老年人所享有的医保金具有(对困难者)先行支付、(对抢救者)先行垫付等功能与优惠待遇,但医保金作为社会公共、公益性质的财产,必须专款专用。对意外伤害所需费用,医保金不具有“包治百病”的兜底功能。遭遇伤害,既不讹人,也不为侵权者开脱责任,才是正确的选择。

 

“我有医保”,未必个人不买单

王老汉被骑电动车的周先生撞倒住院治疗19天,花费医疗费5400余元,其中非“医保指定用药”药费1360元。经交警部门调解,双方达成赔偿协议,周先生按65%的责任一次性赔偿王老汉医疗费3510元(其中非“医保指定用药”药费884元),余下由王老汉承担。事后王老汉办理医保报销手续时,医保工作人员告诉他个人要承担476元。王老汉认为对方已经承担了大头,这小头应全额由医保负担。

医保人员的做法有法律依据,并无不当。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定:参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。但同时,医保报销药费是有范围规定的,对于不属于医保确定药品名录的非医保用药,医保基金不予承担,只能由用药人自己承担。

 

肇事逃逸,抢救费用“医保”未必都承担

57岁的张阿姨骑电动车被一辆农用三轮车撞伤,肇事车逃逸。张阿姨被送往附近医院抢救,医院要求张阿姨家人立即预交住院医疗费。张阿姨系城市低保户,无力交医疗费,家人提出由医保先支付。可医院负责办理医保的人员告诉他们,由医保承担交通肇事医疗费,没有这样的先例。

虽然《社会保险法》规定了“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付”,但是,交通事故不在此列。因为《道路交通安全法》第七十五条规定:医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救,不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的,由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用,道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。依据特别法优于普通法的法律适用原则,《社会保险法》是普通法,《道路交通安全法》是特别法,在交通事故领域应优先适用特别法的规定。张阿姨可向交通管理部门申请,由其通知道路交通事故社会救助基金管理机构予以垫付。

 

侵权人拒绝垫付,医保未必都先行支付

患有脑血栓的陈老伯因康复训练的需要,每天坚持散步健身。最近一天晚上散步时,李某停放在人行道上的轿车突然发动起步。步履蹒跚的陈老伯因受惊吓摔倒,左腿骨折且脑血栓病也由此复发。经交警部门责任认定,李某承担事故主要责任。陈老伯住院后因无力预交1万元医疗费,要求李某先垫付被拒绝,向医保中心申请先予支付同样被拒绝。

陈老伯受伤后需接受正常治疗,并非有生命危险的抢救。而基本医疗保险基金先行支付的前提通常是第三人责任确定、且无能力支付,而本案肇事车主的责任虽已确定,但未必无能力支付。此种情形下,医保中心无先行支付的义务。依据《民事诉讼法》第一百零六条、第一百零七条的规定:追索医疗费用的,当事人之间权利义务关系明确,不先予执行将严重影响申请人的生活的,且被申请人有履行能力的,人民法院根据当事人申请,可以裁定先予执行。对此,陈老伯可通过向法院申请先予执行,要求李某先行支付住院费。

 

获得赔偿后,不退医保金未必允许

柳阿姨在某超市购物时摔伤。事后经起诉,人民法院依法判决超市按30%的次要过错承担责任,一次性赔偿柳阿姨医疗费6300余元。此前,医保部门并不知道柳阿姨所受伤害与超市有关,按医保政策予以全额核销。事后,医保部门要求柳阿姨退还这部分医保支付的医疗费,柳阿姨以种种理由予以拒绝。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定:个人已经从第三人或者用人单位获得医疗费用的,应当主动将先行支付金额中由第三人承担的部分,退还给基本医疗保险基金,医保部门不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,医保部门可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。

(责任编辑:高翔)